Машина скорой помощи перевозит тяжелобольного пациента из районной больницы в областную. Бригада скорой помощи - фельдшерская. Может ли в автомобиле скорой помощи при перевозке больного находиться врач-анестезиолог районной больницы? Имеет ли право кто-ли

Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:

Медицинская эвакуация пациента из медицинской организации, в которой отсутствуют возможности оказания медицинской помощи пациенту, осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи. Формирование выездных бригад осуществляется медицинской организацией скорой медицинской помощи.

При наличии у пациента показаний к оказанию в ходе медицинской эвакуации медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" медицинская эвакуация должна осуществляться специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи по анестезиологии-реанимации, включающей в себя водителя, врача - анестезиолога-реаниматолога и двух медицинских сестер-анестезистов.

Включение медицинских работников в состав выездной бригады скорой медицинской помощи допускается в случае их трудоустройства в медицинскую организацию скорой медицинской помощи. В качестве альтернативы возможно заключение гражданско-правового договора, предметом которого будет оказание медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология", при наличии у медицинской организации, оказывающей медицинские услуги, лицензии на осуществление медицинской деятельности, включающей работы (услуги) по анестезиологии и реаниматологии при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Обоснование вывода:

Ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) выделяет скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь как отдельный вид медицинской помощи.

Ст. 35 Закона N 323-ФЗ указывает, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Как следует из статьи, скорая медицинская помощь при необходимости включает в себя в том числе и медицинскую эвакуацию, представляющую собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Из п. 4 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 N 388н (далее - Порядок N 388н), следует, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации - по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации; амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Пунктами 6 и 8 Порядка N 388н определено, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях оказывается медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, а вне медицинской организации - медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.

Из пунктов 5, 7 и 8 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденных Порядком N 388н, следует, что медицинская эвакуация может осуществляться в том числе из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи. В этом случае медицинская организация несет ответственность за принятие решения о медицинской эвакуации, выбор медицинской организации, в которую осуществляется медицинская эвакуация, и подготовку пациента к медицинской эвакуации с учетом состояния пациента и длительности медицинской эвакуации, а непосредственно медицинская эвакуация проводится медицинскими работниками выездной бригады скорой медицинской помощи, которые в ходе медицинской эвакуации осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.

Согласно п. 17 Правил организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи (далее - Правила ВБСМП), утвержденных Порядком N 388н, если выездная бригада скорой медицинской помощи считает, что пациент требует медицинской эвакуации силами специализированной выездной бригады, то выездная бригада осуществляет вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи.

Таким образом, ответственность за медицинскую эвакуацию распределена. Оказание медицинской помощи в ходе медицинской эвакуации осуществляют медицинские работники бригады скорой медицинской помощи.

По данному вопросу могут быть полезны следующие материалы:

- Вопрос: Распределение обязанностей между бригадой скорой медицинской помощи и медицинской организацией при медицинской эвакуации пациента из медицинской организации (ответ службы Правового консалтинга ГАРАНТ, ноябрь 2023 г.);

- Вопрос: Правомерность вызова скорой помощи для перевозки госпитализированного в медицинскую организацию пациента в другую медицинскую организацию (ответ службы Правового консалтинга ГАРАНТ, сентябрь 2023 г.);

- Вопрос: Медицинская эвакуация из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи (ответ службы Правового консалтинга ГАРАНТ, январь 2024 г.).

Согласно пунктам 3 и 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденного приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 N 919н (далее - Порядок N 919н), медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

При этом медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" может оказываться в условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, а также в транспортных средствах при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В п. 14 Порядка N 919н указано: Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации в соответствии с приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" и включает в том числе проведение первичной сердечно-легочной реанимации, анестезии и медицинскую эвакуацию пациента в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология", с поддержанием основных жизненно важных функций..

Согласно пунктам 3, 4, 5 и 9 Правил ВБСМП выездные бригады скорой медицинской помощи могут быть врачебными и фельдшерскими, а по своему профилю подразделяться на общепрофильные и специализированные. Одним из видов специализированных бригад является бригада анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрическая, которая включает в свой состав врача - анестезиолога-реаниматолога и двух медицинских сестер-анестезистов.

Из п. 6 Правил ВБСМП следует, что количество и профиль выездных бригад скорой медицинской помощи должен обеспечивать население скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощью с учетом численности и особенностей обслуживаемого населения, климатических и географических особенностей территорий обслуживания, застройки и транспортно-логистических особенностей.

Анализ приведенных нормативных правовых актов позволяет утверждать, что медицинская помощь в ходе медицинской эвакуации, в том числе по профилю "анестезиология и реаниматология", оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи. Подготовка пациента к медицинской эвакуации возлагается на медицинскую организацию, из которой осуществляется медицинская эвакуация, а обеспечение выездной бригады скорой медицинской помощи, медицинское наблюдение и осуществление медицинских вмешательств в ходе медицинской эвакуации осуществляется медицинской организацией скорой медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинской помощи пациенту в ходе медицинской эвакуации врачом - анестезиологом-реаниматологом медицинской организации, из которой осуществляется медицинская эвакуация, противоречит Порядку N 388н и Порядку N 919н. Указанными нормативными правовыми актами такой порядок оказания медицинской помощи не предусмотрен.

При этом специализированная бригада анестезиологии-реанимации должна формироваться с учетом требований Порядка N 388н, то есть включать в себя, помимо врача - анестезиолога-реаниматолога, двух медицинских сестер-анестезистов. Оказание медицинской помощи бригадой, сформированной с нарушением этого требования, может быть квалифицировано как грубое нарушение лицензионных требований (смотрите, например, решение Арбитражного суда г. Москвы от 29.07.2019 по делу N А40-165792/2019, решение Арбитражного суда г. Москвы от 02.08.2017 по делу N А40-99451/2017).

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон N 99-ФЗ) медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") является лицензируемой.

Статья 3 Закона N 99-ФЗ выделяет такое понятие, как "место осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию" (далее - место осуществления лицензируемого вида деятельности). Это производственный объект (здание, помещение, сооружение, линейный объект, территория, в том числе водные, земельные и лесные участки, транспортное средство и другой объект), который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) используется при его осуществлении, соответствует лицензионным требованиям, принадлежит соискателю лицензии или лицензиату на праве собственности либо ином законном основании, а также территория, которая предназначена для осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) используется при его осуществлении. Место осуществления лицензируемого вида деятельности имеет почтовый адрес и (или) другие данные, позволяющие его идентифицировать.

Из ч. 2 ст. 18 Закона N 99-ФЗ следует, что лицензируемый вид деятельности осуществляется лицензиатом только по месту осуществления деятельности, отраженному в лицензии, за исключением случаев, указанных в законе.

Частью 1.1 ст. 18 установлено, что Положением о лицензировании конкретного вида деятельности могут устанавливаться виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при выполнении, оказании которых не по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, указанному в реестре лицензий, не требуется внесение изменений в реестр лицензий.

Ст. 32 Закона N 323-ФЗ установлены виды медицинской помощи и условия их оказания. При этом указано, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации. Статья предусматривает, что, помимо скорой медицинской помощи, оказание медицинской помощи вне медицинской организации может осуществляться при оказании амбулаторной медицинской помощи при вызове медицинского работника на дом.

Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - Положение).

П. 11 Положения предусмотрена возможность осуществления первичной медико-санитарной помощи, проведения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации по месту нахождения мобильной бригады (не по месту осуществления деятельности, указанному в лицензии) лицензиатом, в структуре которого создана выездная мобильная бригада.

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи вне медицинской организации (не по месту, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности) законом поименованы. Оказание медицинской помощи вне медицинской организации предусмотрено при оказании скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи, оказываемой по месту нахождения мобильных бригад, а также в амбулаторных условиях при вызове медицинского работника на дом.

Помимо этого, из Положения следует, что в число лицензионных требований входят наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (подп. "в" п. 5 и п. 6 Положения); соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, утвержденных в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (подп. "а" п. 6 Положения).

Из п. 4 Положения следует, что медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержден приложением к Положению.

При этом из Классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденного приказом Минздрава России от 19.08.2021 N 866н, следует, что работы (услуги) по анестезиологии и реаниматологии оказываются в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

То есть при лицензировании указанных видов деятельности работы (услуги) по анестезиологии и реаниматологии требуют отдельного указания в лицензии как работы (услуги), выполняемые при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Исходя из этого, медицинская организация, из которой осуществляется медицинская эвакуация пациента, для участия в оказании медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" в ходе медицинской эвакуации (то есть вне медицинской организации) должна иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, включающую работы (услуги) по анестезиологии и реаниматологии при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

В то же время медицинская организация, имеющая в штате врачей - анестезиологов-реаниматологов, не имеющая в своей структуре подразделений скорой медицинской помощи, как правило, оформляет лицензию на осуществление медицинской деятельности, включающую работы (услуги) по анестезиологии и реаниматологии при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, то есть не имеет права оказания медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Иначе говоря, такая медицинская организация не может оказать медицинскую помощь по данному профилю вне медицинской организации.

При таких обстоятельствах медицинская организация не вправе оказывать такие услуги (в том числе заключать договоры, предметом которых является оказание таких услуг) медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь.

Отметим, что допуск к оказанию медицинской помощи при осуществлении медицинской эвакуации медицинского работника, не являющегося членом выездной бригады скорой медицинской помощи, то есть не являющегося штатным работником медицинской организации скорой медицинской помощи, может быть квалифицирован как грубое нарушение лицензионных требований и условий (смотрите решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.02.2022 по делу N А40-4496/2022, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2022 N 09АП-22766/22 по делу N А40-6104/2022, решение Арбитражного суда Воронежской области от 11.08.2016 по делу N А14-9661/2016).

Формирование медицинской организацией, из которой осуществляется медицинская эвакуация пациента, выездной мобильной бригады в составе врача - анестезиолога-реаниматолога для сопровождения пациента также невозможно, поскольку выездная мобильная бригада формируется для оказания первичной медико-санитарной помощи, проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации по месту нахождения мобильной бригады. В данном же случае имеет место медицинская эвакуация, осуществляемая при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, что исключает участие в ее оказании мобильной медицинской бригады.

Ответ подготовил:

Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Василевицкий Александр